Varicocele. Follow-up

Clinico

Nonostante il passare degli anni, il dilemma terapeutico dell’efficacia del trattamento del varicocele rimane insoluto. Sebbene ci siano numerosi articoli sui vantaggi ottenuti, in termini di guarigione clinica, di miglioramento dei parametri del liquido seminale e sul numero di gravidanze ottenute, solo uno studio prospettico, randomizzato e controllato potrebbe mettere la parola fine a tale dilemma.

Sicuramente c’è una convergenza quasi unanime che il trattamento è una parte importante nella risoluzione dei problemi dell’infertilità di coppia, da causa maschile; la terapia medica può costituire una valido supporto, sia prima del trattamento, per verificare l’ampiezza del possibile miglioramento, sia dopo, quando il miglioramento può essere inizialmente inficiato dai postumi di un intervento.

Radiologico

La flebografia post-intervento veniva eseguita nei casi di persistenza [l’entità del varicocele e i sintomi erano immodificati già una settimana dopo l’intervento – espressione dell’esistenza di rami collaterali, che la soluzione chirurgica non aveva eliminato] o in casi di recidiva del varicocele [la comparsa  della sintomatologia e dell’evidenza del varicocele avveniva dopo mesi – alla base c’era l’attivazione di rami collaterali, in parte aberranti, che riabitavano la vena occlusa, sulla base di un regime ipertensivo], per fornire una spiegazione anatomica e funzionale a tali eventi. Era estremamente agevole trattare tali casi clinici con la sclerosi dei vasi venosi.

Oggi è l’ecografia a fornire utili informazioni, sebbene indirette, dell’esistenza di una persistenza o di una recidiva, graduandone l’intensità.  Se tale condizione è conseguente ad un intervento chirurgico, sebbene sempre più raro, il paziente può essere avviato alla soluzione percutanea [grazie al primo momento diagnostico, la flebografia è in grado di documentare la pervietà del primo tratto della vena spermatica interna e l’arttivazione dei rami collaterali; questi possono essere agevolmente cateterizzati, perché ipertrofici, e sclerotizzati]; se, viceversa, è conseguente ad un trattamento percutaneo, il paziente può essere avviato alla sclerosi anterograda [la vena principale è stata sclerotizzata, per cui è impraticabile al cateterismo – i rami collaterali sono esili e tortuosi – il rischio è  che la sclerosi effettuata dall’alto, a pioggia,  non produca sensibili benefici ai piccoli rami venosi in basso, ma produca negativi effetti nella vena renale].

Rivalutazione in caso di recidive o persistenze

Tutte le soluzioni terapeutiche proposte hanno la finalità d’interrompere il reflusso venoso reno-spermatico, il meccanismo fisio-patogenetico attualmente riconosciuto del varicocele, all’origine delle alterazioni della funzionalità testicolare, responsabile di alcuni quadri d’infertilità maschile.

Enorme importanza, con notevole impatto anche psicologico, assume il controllo post-operatorio, in quanto si verifica l’efficacia dell’opzione terapeutica applicata, specie in caso di presenza di reflusso venoso.

Si parlerà di persistenza [presenza di reflusso venoso al primo controllo, circa  ad un mese dall’intervento, della stessa intensità e grado, o di poco inferiore,  rispetto a quello originario] o di recidiva [presenza di reflusso venoso a più di 6 mesi dall’intervento, di grado ed entità uguale o differente a quello registrato prima dell’intervento].

1. Nel primo caso bisogna ipotizzare l’esistenza di più vene che contribuivano a formare il cordone spermatico, di cui solo una minima parte è stata trattata;
2. nel secondo caso bisogna ipotizzare l’attivazione di circoli collaterali, prima funzionalmente non esistenti.

La distinzione è più didattica che utile nella pratica, perché entrambe segnalano che la problematica non è stata risolta.

Classifica

Dai risultati degli studi flebografici, effettuati in passato per fornire una spiegazione alla recidiva, è possibile stilare una classifica:

1. c’è il gruppo alto, dove le vene nascono dal tronco spermatico, grosso modo all’altezza della cresta iliaca, poi si ricongiungono ad esso  poco prima della confluenza nella vena renale. Una legatura alta potrebbe non chiudere tutte le vene, perché poste al di fuori del campo di visione. L’intervento percutaneo consente di visualizzare tutti questi rami.
2. il gruppo intermedio: prevede l’esistenza di vasi che oltrepassano il tronco spermatico nel tratto a monte dell’anello inguinale interno, per cui possono più facilmente recidivare in caso di legatura inguinale; anche in questo caso il trattamento percutaneo è in grado di evidenziare tale variante e trattarla
3. il gruppo basso è dato dai vasi collaterali inguinali. In questo caso è l’eco-color-Doppler a fare ipotizzare la loro esistenza; qualunque intervento chirurgico “alto” non è in grado di risolvere questo tipo di reflusso, ma solo uno “basso”.

Esiste anche un’altra possibilità: i vasi venosi possono non essere visualizzati all’atto del primo trattamento (anche se nella flebografia retrograda, aumentando la pressione addominale con la manovra di Valsalva, è possibile identificare anche queste piccole connessioni ). Solo la presenza di un regime ipertensivo, una differenza di pressione venosa tra vena cava inferiore e vena renale superiore  4mmHg può contribuire, nel tempo, ad ipertrofizzare tali rami.

Anche se il confronto tra le varie opzioni di trattamento non è agevole, perché inficiato dalla non standardizzazione di tutti gli interventi, perché i criteri diagnostici e d’inclusione non sono uniformi [taluni basati sul solo esame clinico, altri sull’aggiunta del solo esame Doppler, altri, i più recenti, con l’aggiunta dell’eco-color-Doppler – oramai abbandonata è la flebografia solo diagnostica], tuttavia, dai dati di letteratura si evince che le percentuali di  recidive per la tecnica chirurgica  per via retroperitoneale, la più praticata, è del 5-18%; la stessa percentuale per la scleroterapia retrograda è del 2-12%, mentre quella per la chirurgia laparoscopica è del 2-14%, per la sclerosi anterograda è dell’8%.

Esame eco-color-Doppler

Chiaramente oltre alla visita specialistica, volta a verificare se è scomparsa la sintomatologia presente prima dell’intervento, occorre un esame eco-color-Doppler, per confermare l’assenza del reflusso reno-spermatico. La sola dimostrazione di un’ectasia venosa non è sufficiente a fare parlare di persistenza o di recidiva; sarà la presenza di reflusso venoso, chiaramente visibile, ad orientare verso queste due direzioni.

L’esame del liquido seminale verrà effettuato 3-6 mesi dopo l’intervento, ma già l’esito della visita specialistica può suggerire un differente atteggiamento.

Nel caso di assenza della sintomatologia clinica che aveva portato all’intervento, chirurgico o percutaneo, e di reflusso venoso si attenderà con relativa fiducia anche l’esito dell’esame del liquido seminale, prima d’ipotizzare altre soluzioni.

Indicazioni in caso di persistenza

A puro titolo indicativo, sulla base dell’esperienza personale, una condotta che può essere adottata potrebbe essere la seguente: nel caso di persistenza del varicocele, accertata con l’eco-color-Doppler, sia se persiste la sintomatologia, sia se è alterato il liquido seminale, bisognerà ipotizzare un nuovo intervento:

• Se il primo è stato chirurgico, il successivo sarà la sclerosi retrograda [perché è di fondamentale importanza fornire una mappa anatomica che spieghi questa evenienza – contemporaneamente è possibile effettuare un intervento più particolareggiato].
• Viceversa, se il primo è stato quello percutaneo con sclerosi retrograda, il successivo sarà quello di sclerosi anterograda [diventa prevalente la necessità di occludere delle vene collaterali, non coinvolte nella precedente sclerosi].
• Infine, se il primo è stato quello di sclerosi anterograda, il successivo sarà di sclerosi retrograda [perché se è già stata scelta una soluzione meno traumatica, è bene continuare sulla stessa direzione, riservando la chirurgia più invasiva ad altre situazioni].

Concludiamo qui la serie di articoli dedicati al Varicocele. Qui trovate le domande frequenti. Qui invece la lista di articoli e di altre pubblicazioni in merito per approfondire.

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