TIPS – caso clinico 7

Donna di 72 anni, con cirrosi epatica HCV correlata, esclusa dal trapianto per motivi di età e per comorbilità, si presenta alla nostra osservazione con ascite e idrotorace, resistenti alla terapia medica, con dispnea grave e astenia marcata.

Autori:  Dott. Stefano PIERI e Paolo AGRESTI

Indicazioni

L’ascite e l’idrotorace intrattabili, o resistenti alla terapia medica, costituiscono due validi indicazioni alla TIPS, una volta che il paziente non può essere candidato al trapianto.

Anamnesi

La paziente ha contratto l’epatite C, dopo un intervento odontoiatrico, visto che in anamnesi non risultano altre cause. Silente per oltre 40 anni, la malattia ha esordito con la comparsa di astenia e dispnea. Una volta accertata la presenza di ascite ed idrotorace, la paziente è stata sottoposta a terapia medica, a dosaggi crescenti. Vista la sempre maggiore resistenza alla terapia, è stata aiutata con paracentesi e toracentesi settimanali. Da ultimo, la paziente ha chiesto una cura “più drastica” per migliorare la sua qualità di vita e la sua sopravvivenza.

Razionale per il trattamento

Una volta sviluppatasi la cirrosi, il fegato diventa un ostacolo al regolare transito del sangue portale e al fisiologico meccanismo di produzione e regolazione dei liquidi corporei. L’ascite e l’idrotorace sono l’espressione clinica di questa insufficienza. Oltre ai farmaci che riescono a favorire l’eliminazione per vie naturali, la paracentesi e la toracentesi sono altre opzioni terapeutiche, molto più invasive, per eliminare all’esterno questi liquidi, che determinano una sintomatologia.

La TIPS è una comunicazione artificiale tra vena porta e vena cava superiore, creata dal radiologo interventista, per diminuire l’entità del blocco epatico.

Materiali

La procedura prevede una prima fase diagnostica (puntura della giugulare destra, posizionamento dell’introduttore vascolare, misurazioni delle pressioni polmonare e portali, con registrazione del gradiente delle pressioni venose), una seconda fase interventistica (è la puntura del fegato, sotto visione fluoroscopica o con l’aiuto della guida ecografica – la puntura deve mettere in comunicazione una vena sovraepatica con un ramo intraepatico della vena porta – la dilatazione del tramite artificiale creato, con un catetere a palloncino – il posizionamento di uno stent parzialmente rivestito di PTFE), una terza fase diagnostica (il controllo angiografico del corretto posizionamento e funzionamento della protesi; l’esclusione di irregolarità di percorso che potrebbero portare ad una trombosi della protesi – la misurazione delle pressioni, che confermino l’avvenuto annullamento del pre-esistente gradiente pressorio) ed un follow-up  (eco-color-Doppler per confermare la pervietà dello stent – la cadenza sarà stabilita dall’epatologo, presso cui il paziente è in cura).

Procedura

Ricostruzione coronale della TC: E’ bene visibile il versamento ascitico, che avvolge gli organi addominali e si estende in pelvi. Il versamento comprime i polmoni, impedendo una escursione fisiologica. Il fegato è piccolo, ha margini bozzoluti, espressione di una cirrosi epatica inveterata. Si vedono i rapporti tra le strutture venose epatiche, che serviranno da riferimento all’atto dell’intervento.

Scansione assiale della TC: Si conferma la netta riduzione volumetrica del fegato, la pervietà della vena porta e i rapporti con la vena cava superiore. Il confronto delle dimensioni tra fegato e milza esprimono il lungo periodo di progressivo aggravamento della cirrosi epatica.

TIPS 1: Il catetere angiografico e la guida sono nella vena sovraepatica destra. Si possono effettuare le misurazioni pressorie ed effettuare il cambio con il kit per la puntura del fegato.

TIPS 2: E’ stato inserito l’introduttore 10 Fr all’interno della vena sovraepatica. Servirà a fare progredire in sicurezza l’ago per la puntura prima, il catetere da angioplastica poi, lo stent rivestito alla fine. Notare il marker distale, molto più radiopaco, che consente di localizzare con facilità l’estremità dell’introduttore e la calcolosi della colecisti.

TIPS 3: La puntura del fegato è stata effettuata (notare l’andatura più rettilinea dell’introduttore); il filo guida idrofilico è entrato agevolmente nella vena porta e costituirà il tramite su cui fare scorrere successivamente i vari presidi per confermare la sede di puntura, il passaggio del catetere a palloncino e il posizionamento dello stent rivestito.

TIPS 4: Dopo una predilatazione del tramite epatico creato con l’ago, il catetere centimetrato è utile per determinare la corretta posizione del tramite e quantificare la lunghezza dello stent da scegliere. Il percorso è dolce, leggermente curvato, ma non presenta angolature che potrebbero favorire una trombosi. La distanza tra i marker è di 1 cm, per cui è facile il calcolo della distanza da coprire.

TIPS 5: Lo stent è stato rilasciato; si vedono molto bene le maglie metalliche e i rapporti dello stent con l’introduttore.
Lo stent ha una prima parte scoperta; un marker circolare indica l’inizio della parte rivestita da PTFE; a metà di questa parte si nota un restringimento, che corrisponde alla porzione di uscita dello stent dal fegato, ancora da dilatare.

TIPS 6: La portografia documenta la pervietà dello stent, il flusso preferenziale verso la vena cava superiore e la netta riduzione del flusso venoso verso le varici gastriche. La misurazione del gradiente pressorio ha documentato un valore di 7 mmHg, per cui è stato deciso di non effettuare l’ulteriore dilatazione dello stent, in modo da limitare lo sviluppo di una successiva encefalopatia.

TIPS 7: Il controllo eco-color-Doppler, a 4 mesi di distanza dall’intervento, documenta la pervietà dello stent, che appare con il suo decorso curvilineo, senza piegature.
Il reperto flussometrico è costante, non presenta turbolenze.
Il calibro è rimasto regolare.

Conclusioni

Nell’insufficienza epatica cronica, secondaria ad epatiti o abuso di alcool, la cirrosi crea uno sbarramento al regolare deflusso di sangue intestinale. Una delle più temibili conseguenze è il sanguinamento dalle varici gastriche o esofagee;  l’altra conseguenza è il sovraccarico di liquidi, nell’addome o nel torace, che necessitano di essere continuamente asportati manualmente, visto che la terapia medica è inefficace.

Se il paziente non ha i criteri anagrafici per rientrare in un programma di trapianto di fegato, l’unica soluzione praticabile è la creazione di una comunicazione diretta tra il sangue portale e la vena cava superiore.

La TIPS è una sorta di by-pass, creato artificialmente dai radiologi interventisti, che operao all’esterno del paziente, attraverso un solo accesso venoso, in anestesia locale, utilizzando la fluoroscopia e l’ecografia. Un tunnel interno, manovrando dall’esterno. Il presupposto è la conoscenza dell’anatomia, dei passaggi dell’intervento, dei presidi da utilizzare durante l’effettuazione della procedura e una buona manualità degli operatori.

Ecco il link ad una intervista rivolta ai dottori Agresti e Pieri in merito alla TIPS, procedura salva-vita in radiologia interventistica.