Termografia ed Ecocolordoppler. Varicocele

Termografia

In passato, costituiva una indagine tesa a dimostrare un aumento della temperatura a livello del sacco scrotale, a conferma della teoria dell’ipertermia, quale conseguenza del reflusso venoso. Parallelamente, era eseguita anche dopo l’intervento chirurgico correttivo, a confermare la scomparsa di questa alterazione.

L’avvento del Doppler e dell’eco-color-Doppler ha fatto scomparire questa opzione diagnostica.

Ecografia ed eco-color-Doppler

L’avvento del Doppler, negli anni ‘80-90 aveva segnato una vera svolta nella diagnostica strumentale; la possibilità di “sentire” il reflusso e poterlo quantificare aveva consentito di poter effettuare una valutazione più completa del paziente.

Questi era posto in stazione eretta, con la sonda applicata a livello del punto di aggancio del sacco scrotale all’inguine; veniva ricercata l’arteria spermatica, che costituiva un valido e costante punto di repere, Alleggerendo la pressione della sonda e spostandola, si cercava il segnale venoso aiutandosi con una compressione del sacco scrotale o dell’inguine. Il segnale venoso, simile a quello degli arti inferiori, si traduce acusticamente  in un caratteristico suono di “vento soffiante”, evocato maggiormente con la manovra di Valsalva. Sulla base della sua durata, era stata stabilita una classificazione:

1. stadio 0: durata minore di 1” – reflusso fisiologico, presupponeva l’esistenza di un meccanismo di valvole competenti, per cui quello che veniva avvertito era la colonna venosa della vena spermatica interna che veniva spostato dalla manovra di Valsalva.
2. stadio 1: durata inferiore a 2” – reflusso medio, o moderato, che termina prima della fine della manovra di Valsalva; con questo s’identificavano i soggetti con varicocele asintomatico.
3. stadio 2: durata maggiore di 2” – reflusso elevato, identificava i pazienti il cui reflusso venoso era presente per tutta la durata della manovra di Valsalva; era l’estressione dei pazienti con varicocele sintomatico.
4. stadio 3: reflusso presente anche senza effettuare la manovra di Valsalva, espressione di una grave incontinenza venosa e uno stato ipertensivo permanente.

Rilevazione doppler

L’avvento dell’ecografia e dell’eco-color-Doppler ne ha parzialmente modificato il ruolo, integrando questi concetti con la visione, in tempo reale, delle varie strutture presenti nel funicolo spermatico e del loro comportamento dinamico.

Ecocolor Doppler

La recente consapevolezza che un varicocele subclinico possa determinare un’alterazione della spermatogenesi ha incitato i clinici a ricorrere sempre più massicciamente e sempre più precocemente ad una diagnostica per immagini sempre più  sofisticata. Inoltre, la dimostrazione che i varicoceli clinici di grado elevato sono responsabili delle maggiori alterazioni che si registrano nel liquido spermatico e che questo ultimi rispondono meglio alla loro correzione, ha accentuato la accuratezza nella quantificazione del reflusso venoso.

Quesiti

I quesiti  a cui deve fornire una risposta colui che effettua l’esame diagnostico sono numerosi:

“C’è un reflusso venoso patologico?”

Con la sola ecografia è possibile evidenziare, all’interno del funicolo spermatico, la presenza di ectasie venose, di diametro superiore ai 3 mm, che aumentano ulteriormente il loro diametro durante l’effettuazione della manovra di Valsalva [falsi negativi = varicoceli minori, in cui è massima la dilatazione venosa, ma minimo il reflusso – falsi positivi = pazienti operati, dove la stasi venosa, secondaria all’ipotonia può concretizzarsi in varicosità]. L’eco-color-Doppler, combinando anche il segnale colore alla scala dei grigi, è in grado di dimostrare la presenza e la durata del reflusso, superiore ai 2”.

“Qual è l’entità di questo reflusso?”

Con la sonda posta in regione sopratesticolare è possibile evidenziare facilmente se si è in presenza di una varicosità venosa e c’è un reflusso spontaneo basale [grado 4], oppure si manifesta solo con le manovre di Valsalva [grado 3], oppure è debole, pur effettuando le manovre di Valsalva, in presenza di varicosità venose notevoli [grado 5].

Nel caso le varicosità siano minime, occorre spostare la sonda ecografica più a monte, in regione funicolare sopratesticolare; in questa sede, oltre alla modica dilatazione dei vasi venosi, si potrà evocare e dimostrare un reflusso che arriva solo fino all’epididimo [grado 2]; oppure, tale reflusso, che apparirà come una “fiammata rossa”, con il reflusso visto in avvicinamento, rimarrà confinata al tratto funicolare alto [grado 1]; in ultimo, tale “fiammata”, molto fugace, tanto da non superare 1”, deve essere interpretata come il semplice rimbalzo della colonna di sangue all’interno della vena spermatica interna [grado 0].

“Di che tipo è il reflusso?”

Nel 1980, Coolsaet ha proposto una classificazione radiologica [Tipo I : è il reflusso reno spermatico; Tipo II :  è il reflusso iliaco – spermatico; Tipo III:  è la combinazione dei due precedenti], sulla base del quale poteva essere orientata la soluzione terapeutica chirurgica.

Per poterla convalidare a livello di eco-color-Doppler occorre comprimere a livello addominale, in modo da escludere una provenienza alta del reflusso. Non tutti sono concordi in questa valutazione, per la possibilità di una notevole soggettività nell’effettuare tale indagine.

“Esiste una vera bilateralità?”

La visualizzazione di dilatazioni venose anche nel funicolo spermatico destro ha indotto molti a parlare di varicocele destro; tale dilatazione potrebbe essere conseguenza di vasi comunicanti con il testicolo controlaterale [per cui la sola correzione del varicocele sinistro, porterebbe alla correzione anche di quello destro]. Solo la dimostrazione che tale dilatazione, e il reflusso, sono presenti nel canale inguinale possono indurre a diagnosticare un varicocele destro.

Inoltre, la diversa anatomia della vena spermatica interna destra [che sbocca molto più frequentemente in vena cava inferiore che a livello della vena renale destra] giustifica il minore reflusso evocabile a tale livello; per cui un minore grado di reflusso registrato a tale livello può avere una maggiore corrispondenza nella gravità del varicocele destro.

“In quali condizioni si trovano le gonadi?”

La valutazione del volume testicolare è parte integrante dell’esame ecografico; applicando la formula dell’ellissoide si fornisce una misurazione più accurata dei comuni orchidometri, che considerano inevitabilmente anche gli involucri dello scroto. Una differenza di volume tra i due testicoli, superiore al 25-30%, è espressione di una discrepanza di sviluppo, quindi indicazione al trattamento.

“Persistenza o recidiva?”

Si parla di persistenza di varicocele, se il quadro eco-color-Doppler è invariato rispetto a quello effettuato prima dell’intervento; si parla di recidiva, se il quadro eco-color-Doppler è di grado inferiore, rispetto a quello effettuato prima dell’intervento.

La prossima settimana l’ottavo appuntamento con gli approfondimenti sul Varicocele. Si parlerà di diagnosi endocrina e seminologica.