Segue la serie di pubblicazioni di approfondimento sul Varicocele. Qui potete trovare gli articoli precedenti.
Non esistendo una terapia medica, la prima soluzione adottata è stata quella chirurgica. Questa, per lungo tempo, è stata indirizzata al trattamento dei varicoceli sintomatici, mentre oggi è prevalente la cura dell’infertilità di coppia, visto che, nel tempo, sono stati numerosi gli studi clinici che hanno segnalato una ripresa dei parametri del liquido seminale, dopo la correzione del varicocele: il recupero della concentrazione, della motilità e della morfologia ha incentivato e giustificato il ricorso a questa opzione terapeutica; la differente entità di questo recupero è ancora motivo di dibattito scientifico, non essendo ancora stato individuato un pattern specifico e caratteristico del danno seminale da varicocele, anche se opinione diffusa che la prima lesione avviene a livello della morfologia degli spermatozoi. Successivamente è la motilità ad essere interessata; in ultimo è la concentrazione ad essere danneggiata.
Sebbene sia stata soppiantata come metodica diagnostica dall’introduzione dell’ecografia e dall’eco-color-Doppler, continua a mantenere intatto il suo fascino per la possibilità di evidenziare direttamente il reflusso venoso che caratterizza il varicocele, il tipo di questo meccanismo patogenetico, secondo la classificazione di Coolsaet. Mentre prima poteva essere effettuata come indipendente atto diagnostico pre-operatorio, poi, in virtù dell’invasività, dei costi e dell’esposizione radiologica, oggi è impiegata quasi esclusivamente come primo atto del trattamento di radiologia interventistica, con accesso percutaneo.
Per molti anni, vari ricercatori hanno sospettato che il varicocele fosse caratterizzato da un difetto testicolare, responsabile di alterazioni ormonali, oltre che delle caratteristiche del liquido seminale. La mancanza di riscontri specifici e la estrema variabilità di risultati ottenuti ha reso la diagnostica ormonale obsoleta ed inutile; al giorno d’oggi è tesa ad escludere la presenza di altre patologie che ha confermare l’esistenza di un varicocele.
Le ipotesi fisiopatologiche che hanno cercato di fornire una spiegazione plausibile per i danni associati al varicocele sono quattro: una insufficiente ossigenazione del testicolo e quella di reflusso dei cataboliti surrenalici sono scarsamente suffragate da studi clinici e da dati sperimentali; viceversa il rialzo termico intratesticolare e l’alterata produzione di androgeni sono stati convalidati da numerosi riscontri sperimentali.
In passato, costituiva una indagine tesa a dimostrare un aumento della temperatura a livello del sacco scrotale, a conferma della teoria dell’ipertermia, quale conseguenza del reflusso venoso. Parallelamente, era eseguita anche dopo l’intervento chirurgico correttivo, a confermare la scomparsa di questa alterazione.
L’avvento del Doppler e dell’eco-color-Doppler ha fatto scomparire questa opzione diagnostica.
Ecografia ed eco-color-Doppler
L’avvento del Doppler, negli anni ‘80-90 aveva segnato una vera svolta nella diagnostica strumentale; la possibilità di “sentire” il reflusso e poterlo quantificare aveva consentito di poter effettuare una valutazione più completa del paziente.
Questi era posto in stazione eretta, con la sonda applicata a livello del punto di aggancio del sacco scrotale all’inguine; veniva ricercata l’arteria spermatica, che costituiva un valido e costante punto di repere, Alleggerendo la pressione della sonda e spostandola, si cercava il segnale venoso aiutandosi con una compressione del sacco scrotale o dell’inguine. Il segnale venoso, simile a quello degli arti inferiori, si traduce acusticamente in un caratteristico suono di “vento soffiante”, evocato maggiormente con la manovra di Valsalva. Sulla base della sua durata, era stata stabilita una classificazione:
stadio 0: durata minore di 1” – reflusso fisiologico, presupponeva l’esistenza di un meccanismo di valvole competenti, per cui quello che veniva avvertito era la colonna venosa della vena spermatica interna che veniva spostato dalla manovra di Valsalva.
stadio 1: durata inferiore a 2” – reflusso medio, o moderato, che termina prima della fine della manovra di Valsalva; con questo s’identificavano i soggetti con varicocele asintomatico.
stadio 2: durata maggiore di 2” – reflusso elevato, identificava i pazienti il cui reflusso venoso era presente per tutta la durata della manovra di Valsalva; era l’estressione dei pazienti con varicocele sintomatico.
stadio 3: reflusso presente anche senza effettuare la manovra di Valsalva, espressione di una grave incontinenza venosa e uno stato ipertensivo permanente.
Rilevazione doppler
L’avvento dell’ecografia e dell’eco-color-Doppler ne ha parzialmente modificato il ruolo, integrando questi concetti con la visione, in tempo reale, delle varie strutture presenti nel funicolo spermatico e del loro comportamento dinamico.
Ecocolor Doppler
La recente consapevolezza che un varicocele subclinico possa determinare un’alterazione della spermatogenesi ha incitato i clinici a ricorrere sempre più massicciamente e sempre più precocemente ad una diagnostica per immagini sempre più sofisticata. Inoltre, la dimostrazione che i varicoceli clinici di grado elevato sono responsabili delle maggiori alterazioni che si registrano nel liquido spermatico e che questo ultimi rispondono meglio alla loro correzione, ha accentuato la accuratezza nella quantificazione del reflusso venoso.
Quesiti
I quesiti a cui deve fornire una risposta colui che effettua l’esame diagnostico sono numerosi:
“C’è un reflusso venoso patologico?”
Con la sola ecografia è possibile evidenziare, all’interno del funicolo spermatico, la presenza di ectasie venose, di diametro superiore ai 3 mm, che aumentano ulteriormente il loro diametro durante l’effettuazione della manovra di Valsalva [falsi negativi = varicoceli minori, in cui è massima la dilatazione venosa, ma minimo il reflusso – falsi positivi = pazienti operati, dove la stasi venosa, secondaria all’ipotonia può concretizzarsi in varicosità]. L’eco-color-Doppler, combinando anche il segnale colore alla scala dei grigi, è in grado di dimostrare la presenza e la durata del reflusso, superiore ai 2”.
“Qual è l’entità di questo reflusso?”
Con la sonda posta in regione sopratesticolare è possibile evidenziare facilmente se si è in presenza di una varicosità venosa e c’è un reflusso spontaneo basale [grado 4], oppure si manifesta solo con le manovre di Valsalva [grado 3], oppure è debole, pur effettuando le manovre di Valsalva, in presenza di varicosità venose notevoli [grado 5].
Nel caso le varicosità siano minime, occorre spostare la sonda ecografica più a monte, in regione funicolare sopratesticolare; in questa sede, oltre alla modica dilatazione dei vasi venosi, si potrà evocare e dimostrare un reflusso che arriva solo fino all’epididimo [grado 2]; oppure, tale reflusso, che apparirà come una “fiammata rossa”, con il reflusso visto in avvicinamento, rimarrà confinata al tratto funicolare alto [grado 1]; in ultimo, tale “fiammata”, molto fugace, tanto da non superare 1”, deve essere interpretata come il semplice rimbalzo della colonna di sangue all’interno della vena spermatica interna [grado 0].
“Di che tipo è il reflusso?”
Nel 1980, Coolsaet ha proposto una classificazione radiologica [Tipo I : è il reflusso reno spermatico; Tipo II : è il reflusso iliaco – spermatico; Tipo III: è la combinazione dei due precedenti], sulla base del quale poteva essere orientata la soluzione terapeutica chirurgica.
Per poterla convalidare a livello di eco-color-Doppler occorre comprimere a livello addominale, in modo da escludere una provenienza alta del reflusso. Non tutti sono concordi in questa valutazione, per la possibilità di una notevole soggettività nell’effettuare tale indagine.
“Esiste una vera bilateralità?”
La visualizzazione di dilatazioni venose anche nel funicolo spermatico destro ha indotto molti a parlare di varicocele destro; tale dilatazione potrebbe essere conseguenza di vasi comunicanti con il testicolo controlaterale [per cui la sola correzione del varicocele sinistro, porterebbe alla correzione anche di quello destro]. Solo la dimostrazione che tale dilatazione, e il reflusso, sono presenti nel canale inguinale possono indurre a diagnosticare un varicocele destro.
Inoltre, la diversa anatomia della vena spermatica interna destra [che sbocca molto più frequentemente in vena cava inferiore che a livello della vena renale destra] giustifica il minore reflusso evocabile a tale livello; per cui un minore grado di reflusso registrato a tale livello può avere una maggiore corrispondenza nella gravità del varicocele destro.
“In quali condizioni si trovano le gonadi?”
La valutazione del volume testicolare è parte integrante dell’esame ecografico; applicando la formula dell’ellissoide si fornisce una misurazione più accurata dei comuni orchidometri, che considerano inevitabilmente anche gli involucri dello scroto. Una differenza di volume tra i due testicoli, superiore al 25-30%, è espressione di una discrepanza di sviluppo, quindi indicazione al trattamento.
“Persistenza o recidiva?”
Si parla di persistenza di varicocele, se il quadro eco-color-Doppler è invariato rispetto a quello effettuato prima dell’intervento; si parla di recidiva, se il quadro eco-color-Doppler è di grado inferiore, rispetto a quello effettuato prima dell’intervento.
La prossima settimana l’ottavo appuntamento con gli approfondimenti sul Varicocele. Si parlerà di diagnosi endocrina e seminologica.
L’anamnesi, molto spesso, è scarna o silente; solo in una minoranza di casi, il paziente riferisce la comparsa di una dolenzia, non sempre costante, a livello della fossa iliaca sinistra o riferita al testicolo. Dolenzia che tende poi a sparire, per essere sostituita da una senso di pesantezza, o calore, che può rimanere localizzato o irradiarsi alla coscia.
Negli ultimi anni, la motivazione che conduce a visita è l’infertilità, cioè la difficoltà a procreare, anche dopo un anno di rapporti costanti e non protetti.
Da sempre, il varicocele è stata considerata una patologia dell’adulto, scoperta dopo i 18 anni, alla visita di leva, a cui era sottoposta, obbligatoriamente, tutta la popolazione italiana. Con il prevalere del concetto di prevenzione, con la scomparsa della visita di leva e con lento prevalere del pediatra di base, oggi, maggiore attenzione è dedicata ai soggetti prepubere.
Siamo giunti al quarto incontro in questa serie di articoli di approfondimento sul Varicocele. Oggi tratteremo la relazione fra Varicocele e qualità del seme, ed infine parleremo di Flogosi genitali.
Il varicocele di per sé sembra in grado di condizionare la capacità di riproduzione, agendo negativamente sulle caratteristiche quali-quantitative del liquido seminale. Risultano alterati: la qualità [è il primo parametro ad essere interessato – aumentano le forme atipiche, con presenza di cellule immature], la motilità [è il secondo parametro ad essere interessato – la motilità risulta alterata in termini quantitativi e qualitativi], la quantità [è l’ultimo parametro ad essere alterato].
Nella genesi del varicocele, si riconoscono varie cause, in parte predisponenti, in parte scatenanti.
Nel 1918, Ivanissevich stabilì che all’evidenza clinica di dilatazioni venose multipli palpabili, o visibili, del funicolo spermatico doveva essere associata una incompetenza valvolare nella vena spermatica interna, responsabile del reflusso di sangue, causa determinante nella patogenesi del varicocele.
Nonostante il varicocele sia prevalentemente sinistro, è stato dimostrato che anche il testicolo controlaterale ne risenta negativamente, e ciò comporta una riduzione del grado d’infertilità.
Per cercare di standardizzare i pazienti, e le cause alla base del varicocele, in modo da poter orientare i trattamenti, nel tempo, sulla base del miglioramento delle conoscenze e sulla base dell’ingresso di varie modalità diagnostiche, sono state proposte varie classificazioni.
Per lungo tempo, la visita e l’esame obiettivo, corredata dalla misurazione del volume testicolare, è stata alla base della valutazione di un paziente con un sospetto di varicocele; il sospetto clinico doveva, successivamente, trovare una conferma strumentale.
A seconda della popolazione presa in esame potevano essere registrati differenti tassi d’incidenza [quanti nuovi casi di malattia si presentano in una determinata popolazione in un determinato intervallo di tempo – 14-20% a seconda delle statistiche, con un 10% moderato severo] e di prevalenza [numero totale di casi, pregressi o in atto presenti in una popolazione in un dato momento – alla visita di leva era il 19%]. In tutti i casi, l’ipotrofia testicolare [volume testicolare > inferiore del 15% rispetto al controlaterale] costituisce il segno diretto della sofferenza delle gonadi, con una progressione direttamente proporzionale all’entità del varicocele [con la pubertà, si verifica una condizione di iperafflusso arterioso ai testicoli, mediato dalle gonadotropine – le arterie spermatiche, la deferenziale e la cremasterica sostengono tale crescita anatomica e funzionale; la vena spermatica interna è quella che sostiene il peso del ritorno venoso – in questo equilibrio, e nei meccanismi di compenso, può essere la chiave del contenimento della prevalenza del varicocele, o nella sua franca estrinsecazione].
