HCC: epatocarcinoma, aggiornamento n.2

Segue da Aggiornamenti in campo epatologico: HCC.

Il nodulo di diametro inferiore ad 1 cm può andare tranquillamente ad osservazione nella sorveglianza regolare (eccezione è il nodulo vicino ad 1 vaso, dove si potrebbe verificare l’invasione vascolare o il nodulo nuovo, che compare in un paziente che ha avuto un HCC). La RM è preferibile per controllare le piccole lesioni, tranne quelle che sono passibili di trattamento. La TC dovrebbe essere orientata verso le lesioni più grosse e/o con possibile invasione extra-vascolare. La biopsia dovrebbe essere dedicata a quelle lesioni non benigne, che non hanno avuto una adeguata caratterizzazione alla TC/RM.
Occorre ricordare di avere 1 cm di parenchima epatico di sicurezza; non andrebbe effettuata in lesioni sub-capsulari. Di fronte ad un esito negativo, si dovrebbe ripetere la agobiopsia, rivedendo la sede e il percorso della precedente.

Nuova proposta terapeutica

La BSLC ci ha dato un’unica possibilità per ogni quadro clinico di riferimento; noi proponiamo più proposte terapeutiche per ogni singolo stadio: siamo più aperti alla flessibilità. Siamo aperti alla associabilità di Ceat e RF: quindi apriamo alle terapie combinate.
Che ruolo gioca il osrafenib?
Ulteriore divisione del gruppo intermedio in B1, B2, B3, B4.

I sistemi di riferimento attuali sono utili per la prognosi e per rendere confrontabili le varie esperienze. Gli attuali score diagnostici proposti risultano essere grossolani nella definizione, anche se sono analitici, riproducibili; sono poco utili nella scelta terapeutica.
Il sistema di Okuda, quello di Tokio, il Clip prendono in considerazione l’interessamento del fegato; il Mesiah è valido per l’epatologia ambulatoriale, il Child e il Meld sono preferiti dai chirurghi. Sono tutti sbilanciati nei confronti della scelta terapeutica.

Il sistema BCLC definisce gli stadi anche in funzione della condizione epatica e orienta verso una scelta terapeutica appropriata. E’ un sistema basato più sui dati di esperti che sulle evidenze scientifiche, per cui risulta poco performante ai fini prognostici.

Italica è la proposta per superare tutti i limiti dei sistemi precedenti: Ecog + Child + Meld vengono presi in considerazione – è creato sulla base delle terapie e sugli effetti che determinano – ha il limite nel fatto che non tiene conto delle associazioni tra terapie e degli avanzamenti tecnologici.

La Ceat non dovrebbe essere ripetibile se c’è una invasione vascolare, se non è dimostrata l’efficacia nel controllare la malattia (bassa percentuale di necrosi del tumore in assenza di altre fonti arteriose), se non c’è tolleranza da parte del paziente.

Nel tempo si è creato un modello divisionale per gestire una patologia e assicurare la salute; può essere raffigurato idealmente come un sistema di silos paralleli tra loro. Manca la comunicazione tra i silos, manca l’approccio orizzontale.

Team multidisciplinare sui problemi clinici nei pazienti

In realtà servono le informazioni (le analisi, i referti radiologici e anatomopatologici, le consulenze), servono le interazioni tra professionisti; mentre la task force ha un effetto limitato nel tempo e concentrato su un argomento, il team multidisciplinare appare la soluzione pratica migliore.
Meeting di vari professionisti che trattano la soluzione di un problema clinico in un paziente – ci sono i core members e gli extended members; ci dovrebbe essere un leader che lavora solo sui risultati e un chai che lavora sul coordinamento – deve avere una cadenza costante e le decisioni prese vanno realizzate – presuppone il massimo rispetto tra professionisti: diventa una oncologia di precisione, in quanto adattano le linee guida al singolo paziente e conferiscono una copertura medico-legale (la presenza di un verbale, in cui vengono riportate le decisioni e le motivazioni, garantiscono una copertura al singolo professionista).

Il limite odierno è rappresentato dal fatto che manca un controllo a posteriori delle decisioni prese, in funzione dei risultati ottenuti. Dovrebbe essere guidato da un clinico, che dovrebbe anche garantire un maggiore amalgama e rispetto tra professionisti.
La liver unit è la stabilizzazione dei rapporti tra i vari specialisti, finalizzati ad una patologia; servono grandi numeri per giustificarlo