Varicocele. Note di tecnica
Accesso transbrachiale
Sembra particolarmente indicato per curare il varicocele bilaterale con un unico accesso, o per una inclinazione cranio-caudale della vena spermatica interna, di difficile accesso con l’approccio femorale. Grazie alla progressione cranio-caudale del filo guida e del catetere angiografico presenta il percorso più rettilineo, in grado di esercitare la massima spinta; ciò può risultare particolarmente utile nel varicocele pediatrico, dove lo spasmo per cateterismo femorale è la regola. Inoltre, ha le caratteristiche dell’ambulatorietà dell’intervento e la massima accettabilità da parte del paziente.
La vena basilica è da preferire, perché ha un decorso rettilineo verso il circolo profondo e non presenta l’angolazione della vena cefalica, che, dalla posizione extrafasciale a quella profonda deve necessariamente effettuare una curva, molto spesso ad angolo retto; qualora si fosse necessariamente ricorsi a questa seconda vena, per una predominanza in fase di puntura, bisognerà aspettarsi un certo fastidio, avvertito all’altezza dell’ascella, durante le vasi del cateterismo della vena spermatica interna, per la frizione e la forzatura che il catetere determina su questa angolazione.
L’ingresso dalla vena basilica sinistra presenta un altro vantaggio, rispetto all’ingresso da destra: il percorso d’ingresso in vena cava superiore è più rettilineo, presentando una dolce curvatura. Inoltre, il passaggio tra vena cava superiore e quella inferiore è quasi sempre agevole, per cui il filo guida progredisce naturalmente verso il basso; al limite, in caso di difficoltà di questo passaggio, posizionando la punta del catetere angiografico multipurpose tra la vena succlavia sinistra e la vena cava superiore, si ha una facilitazione di orientamento della guida verso tale passaggio. Nell’ingresso dalla vena basilica di destra si hanno due difficoltà: l’angolo di passaggio tra la vena succlavia e la vena cava superiore è più netto, per cui il decorso del catetere è più ad angolo retto; il passaggio del filo guida attraverso lo iato diaframmatico è più complesso, per cui occorre ricorrere a frequenti atti in-espiratori, per favorire la dilatazione di tale orifizio naturale e rendere possibile la progressione del filo guida prima, e del catetere successivamente.
Una volta entrati nella cavità addominale, posizionando la punta del catetere angiografico verso sinistra, all’altezza dello spazio intersomatico tra le vertebre lombari 1 e 2, oppure prendendo l’aria dello stomaco come punto di riferimento, si fa compiere al paziente una profonda inspirazione e si fa progredire il filo guida all’interno della vena renale sinistra; una volta stabilizzata la guida, su questa si fa scorrere il catetere. Se la conformazione filo guida e catetere dovesse assumere un angolo retto, si cercherà di correggere questa situazione, che potrebbe portare il catetere a progredire in vena cava inferiore, portandosi dietro anche la guida idrofilica, attraverso delle profonde apnee inspiratorie, in modo da rendere più rettilineo il percorso.
Se francamente incontinente, l’ostio della vena spermatica interna può essere guadagnato con una lieve torsione del catetere, la cui punta entrerà nella vena senza il minimo sforzo; altrimenti, per evitare che il catetere favorisca lo spasmo della vena e una inutile allungamento dei tempi dell’intervento, è preferibile ritirare il catetere sul filo guida e parcheggiarlo temporaneamente in vena cava superiore, con la punta orientata verso la vena renale; sarà la punta del filo guida a ricercare l’ostio e, una volta superato questo, a progredire fino a livello della vertebra lombare L2-L4, prima di fare scorrere il catetere. Non sempre si è cosi fortunati.
Una volta all’interno della vena spermatica interna è bene effettuare una flebografia diagnostica, in condizioni di normalità, con visione particolare della porzione superiore della vena, e in condizioni di pressione addominale (manovra di Valsalva), con visione della porzione inferiore; lo scopo è di delineare l’anatomia del sistema venoso spermatico, evidenziare o meno l’esistenza di rami collaterali.
Accesso transgiugulare
Presenta le stesse caratteristiche del precedente, ma la puntura della giugulare avviene sotto l’assistenza ecografica, per motivi precauzionali e non ha stessa accettabilità del precedente da parte dei pazienti.