Ematoma del muscolo retto
L’ematoma del muscolo retto è una complicanza non comune di un trauma addominale, accidentale o iatrogeno, di un intervento chirurgico; per tale motivo viene definito secondario ad una causa nota. Viceversa, il sempre costante incremento dell’impiego dei farmaci antiaggreganti ha comportato un incremento d’incidenza di tale patologia nei pazienti anziani, senza la presenza di un’evidente causa precipitante, tranne un eccessivo colpo di tosse o una torsione del busto o dopo la defecazione: in questi casi viene definito spontaneo.
L’ematoma del muscolo retto è caratterizzato per la presenza di una raccolta di sangue nella guaina del muscolo, secondario alla distruzione di una struttura vascolare che decorre all’interno.
L’ematoma del muscolo retto che si forma al di sopra della linea arcuata, dovrebbe essere in relazione ad un danno collegato all’arteria epigastrica superiore; i pazienti si presentano con una piccola tumefazione, a forma di fuso, unilaterale, che tende ad autolimitarsi, perché l’ematoma va incontro ad un tamponamento tra la guaina del muscolo e l’inserzione tendinea sul muscolo retto.
L’ematoma del muscolo retto che si forma sotto la linea arcuata dovrebbe dipendere da una lesione dell’arteria epigastrica inferiore; la massa che si forma ha maggiori dimensioni, il sanguinamento è più cospicuo, scolla i tessuti in modo esteso e supera la linea mediana; questo è dovuto all’assenza di una guaina tendinea posteriormente; a questo livello, il muscolo retto addominale è supportato solo dalla fascia trasversale e dal peritoneo parietale; l’estensione dell’ematoma all’interno della cavità pelvica può non essere notata, portando ad una sottovalutazione dell’entità di un sanguinamento.
Il dolore addominale e la brusca e notevole caduta del livello di emoglobina in presenza di fattori di rischio, specie la regolare assunzione di farmaci, costituisce un importante elemento per sospettare la diagnosi; i sintomi di presentazione sono dolore addominale, ipotensione, tachicardia, ecchimosi cutanee; all’esame obiettivo si apprezza una tensione addominale, una dolenzia alla palpazione anche superficiale; la tumefazione tende a non oltrepassare la linea mediana, tende a rimanere grossolana anche durante la piegatura delle gambe o della testa (a differenza di quanto accade con l’ematoma intraperitoneale – segno di Fothergrill); la tensione rimane ed aumenta se si alza la testa (segno di Carnett). Possono essere notate ecchimosi nell’area periombelicale o sui fianchi.
L’ecografia può essere utile, grazie alla sua disponibilità e alla trasportabilità; tuttavia la TC con il contrasto rimane la metodica radiologica di riferimento; può aiutare a classificare l’ematoma in tre livelli di gravità: grado I [la lesione è unilaterale, rimane confinata all’interno del muscolo e non disseca i vari piani; i sintomi sono moderati, non c’è una significativa caduta dell’emoglobina – è sufficiente l’osservazione, la sospensione dei farmaci per qualche giorno], grado II [la lesione è bilaterale, la massa si è fatta strada tra il muscolo e la fascia trasversale, ma non arriva nello spazio prevescicale – la caduta dell’emoglobina è presente – oltre all’osservazione e alla sospensione dei farmaci, può rendersi necessaria una trasfusione], grado III [la tumefazione è larga, bilaterale, la dissezione dei piani arriva ad interessare lo spazio prevescicale, cisono i segni del sanguinamento attivo – la caduta dell’emoglobina è significativa – la terapia si basa sulla somministrazione di antagonisti degli anticoagulanti, sulle trasfusioni e sull’embolizzazione arteriosa].
La gestione terapeutica dipende dalle condizioni cliniche del paziente e dai reperti TC.
La correzione della coagulopatia è l’aspetto più importante della strategia terapeutica; le trasfusioni di sangue sono raccomandate quando è presente una compromissione emodinamica o c’è una consistente caduta dell’emoglobina. Le procedure interventische raramente sono necessarie per assicurare l’emostasi e la stabilizzazione emodinamica; l’intervento chirurgico è stato praticamente abbandonato, per la eccessiva invasività e la scarsa risoluzione dei casi clinici.
Quando necessarie, perché la sola terapia medica si è dimostrata inefficace, la procedura interventistica si effettua con la preliminare arteriografia diagnostica alla ricerca del vaso sanguinante e con il cateterismo super-selettivo per il rilascio di spirali metalliche o altro materiale embolizzante per raggiungere la cessazione dell’emorragia.
La risoluzione spontanea e completa, specie negli ematomi molto grandi, può richiedere diversi mesi. L’impiego dell’ecografia può seguire l’evoluzione del trattamento. La necessità di riprendere i farmaci anticoagulanti deve essere bilanciata dal rischio di un nuovo sanguinamento, una volta che il paziente è stabilizzato.
L’ematoma del muscolo retto può mimare altre emergenze addominali, arrivando a ritardare la diagnosi definitiva; gli specialisti dovrebbero prendere in considerazione la possibilità di questa patologia nell’iniziale diagnosi differenziale nel dolore addominale acuto, anche in assenza di un trauma. Una diagnosi tempestiva può prevenire l’effettuazione di test diagnostici inutili e dispersivi, oltre a diminuire la morbilità e la mortalità.